湘潭市人身保险公司服务标准

    第一章 总则

　　第二章 基本服务规范

　　第三章 销售及承保服务

　　第四章 保全服务

　　第五章 理赔服务

第六章 回访及投诉

第七章 附则

第一章  总 则

第一条  为切实提升湘潭市人身保险公司服务质量，规范业务服务工作，保护投保人、被保险人及受益人的合法权益，树立保险业的良好形象，特制定本标准。

第二条  湘潭市辖内所有人身保险公司均应遵守本服务标准。

第三条  湘潭市人身保险公司人身保险产品的销售、承保、回访、保全、理赔等业务活动，应当符合本标准的要求。

第二章  基本服务规范

第四条  保险公司的营业场所应当设置醒目的服务标识牌，对服务的内容、流程及公司和行业协会的投诉电话等进行公示，并设置投诉意见箱或者客户意见簿。

第五条  保险公司应当提供每日24小时电话服务，并且工作日的人工接听服务不得少于8小时。

保险公司应当对服务电话建立来电事项的记录及处理制度。

第六条  保险公司应在其网站、营业网点、所属代理网点公示、张贴《人身保险投保提示书基准内容》；不夸大保险产品收益、不混淆保险产品概念、不隐瞒合同重要内容、不篡改客户信息资料、不提供虚假产品信息。

第七条  保险公司与保险销售人员解除劳动合同或者委托合同，通过该保险销售人员签订的一年期以上的人身保险合同尚未履行完毕的，保险公司应当告知投保人保单状况以及获得后续服务的途径。

第八条  各公司人员应遵循依法、从实、细致、专业、效率的基本准则，不越权操作，恪守职业道德，严守客户信息，对客户应使用规范服务用语，做到热情耐心、注重礼仪，严格执行公司各项操作规范。

第九条  柜面人员应保持仪容仪表大方，服务热情周到，行为举止符合职业要求，文明用语符合公司要求，柜面工作人员应佩戴或者在柜台前放置标明身份的识别卡。

第三章  销售及承保服务

第十条  保险销售人员通过面对面的方式销售保险产品的，应当出示工作证或者展业证等证件。保险销售人员通过电话销售保险产品的，应当将姓名及工号告知投保人。

保险销售人员是指从事保险销售的下列人员：

（一）保险公司的工作人员；

（二）保险代理机构的从业人员；

（三）保险营销员。

第十一条  保险公司应当按照中国保监会的规定建立投保提示制度。保险销售人员在销售过程中应对条款责任、责任免除、犹豫期、交费期限、退保损失、初始费用等条款重点内容向客户进行提示，应指导客户逐条阅读投保提示书并亲笔签名。

第十二条  保险销售人员向投保人提供投保单时应当附保险合同条款，并提醒投保人在投保单上填写准确的通讯地址、联系电话等信息。

第十三条  投保单、投保提示书等必须经投保人阅知和签名确认；有死亡保险责任的人身保险，须由被保险人在投保单上亲笔签名（被保险人是未成年人的由其监护人代签名）。销售人员不得代替客户签名，不得代交或垫交保险费。

第十四条  保险公司开办电话营销业务，在扣款前需经投保人书面确认，即以投保人亲笔签署的扣款委托书或者其他同意扣款的相关书面材料作为银行扣款依据，并应当告知投保人查询保险合同条款的有效途径。

第十五条  承保是指保险人在投保人提出要保请求后，经审核认为符合承保条件并同意接受投保人申请，承担保单合同规定的保险责任的行为。

第十六条  投保人提交的投保单填写错误或者所附资料不完整的，保险公司应当自收到投保资料之日起5个工作日内一次性告知投保人需要补正或者补充的内容。

第十七条  保险公司认为需要进行体检、生存调查等程序的，应当自收到符合要求的投保资料之日起5个工作日内通知投保人。

保险公司认为不需要进行体检、生存调查等程序并同意承保的，应当自收到符合要求的投保资料之日起15个工作日内完成保险合同制作并送达投保人。

第十八条  保险公司应当自收到被保险人体检报告或者生存调查报告之日起15个工作日内，告知投保人核保结果，同意承保的，还应当完成合同制作并送达投保人。

第十九条  保险公司通过银行扣划方式收取保险费的，应当就扣划的账户、金额、时间等内容与投保人达成协议。

第四章  保全服务 

第二十条  保全是指人身保险合同生效后，为了维持合同持续有效，保险公司根据合同约定或者投保人、被保险人、受益人的要求而提供的一系列服务，包括但不限于保险合同效力中止与恢复、保险合同内容变更等。

第二十一条  适用范围：保全项目包括保险合同内容变更、投保人、被保险人地址及电话变更、增加附加险及续保、保险合同效力中止与恢复、解除合同、保单借款、可转换权益、保额增加权益、保险合同补发/换发、保险关系转移、保险合同代服务、生存给付、红利/利差的通知与给付等服务。

第二十二条  保全人员对客户保全申请涉及客户利益减少、增加交纳保险费和需支付手续费的，必须耐心细致向客户说明其原因。

第二十三条  保全服务申请途径：

　　1、客户个人在保险公司服务网点申请办理或通过电话、网络等方式办理。

2、委托他人到保险公司服务网点申请办理可委托代办项目。

第二十四条  保险公司必须建立保全作业流程：客户申请—受理初审—检查保单状态(可受理保全、不可受理保全、可受理一次性申领)—录入—保全处理、保全核保—复核—单证编制—归档。

　　第二十五条  保险公司柜面必须自收到保全申请资料齐全(保险单证、申请书、投保人有效证件等)、符合合同约定条件的保全申请之日起2个工作日内受理完毕。

　　第二十六条  保全申请资料不完整、填写不规范或者不符合合同约定条件的，必须自收到保全申请之日起5个工作日内一次性通知保全申请人，并协助其补齐、更正。

　　第二十七条  保全不涉及保险费缴纳的，保险公司必须自同意保全之日起5个工作日内处理完毕;保全涉及保险费缴纳的，保险公司必须自投保人缴纳足额保险费之日起5个工作日内处理完毕。保全涉及体检及补发挂失的，体检和挂失所需时间不计算在前款规定的期限内。

第二十八条  保险公司由于特殊情况无法在规定期限内完成的，分支机构应进行追踪处理，并及时向保全申请人说明原因并告知处理进度。

第二十九条  保险公司应建立健全失效保单管理制度，并指定专门部门负责对失效保单进行管理。

　　  第三十条  保险合同失效的，保险公司应当自失效之日起10个工作日内，以邮寄信函、短信通知、电话送达等方式向投保人发出效力中止的通知，并告知合同效力中止的后果和合同效力恢复的方式。

第五章  理赔服务

第三十一条  人身保险理赔是指在人身保险的保险责任事故发生时，保险人以保险合同为依据，对保险标的发生的保险事故决定是否承担保险责任以及如何承担保险责任的过程。

　　第三十二条  保险公司必须建立理赔流程提示：报案-申请人提出索赔申请—保险公司理赔资料受理—理赔审核—理赔金额核算—理赔审批—结案通知-财务支付。

　　第三十三条  保险公司必须建立理赔服务监督机制和责任人制度，对外公布理赔服务的投诉电话，逐步建立理赔服务质量回访制度。

　　第三十四条  保险公司必须建立24小时无间断电话理赔报案制度，建立报案登记制度及处理制度。

第三十五条  保险公司在接到投保人、被保险人或者受益人的保险事故通知后，应当及时告知相关当事人索赔注意事项，指导相关当事人提供与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。

第三十六条  受益人申请理赔保险金一般需要提供以下资料：

　　一、身故保险金申请资料：

　　1、保险单

　　2、保险金申请书

　　3、死亡证明资料(死亡证明、丧葬证明、户籍注销证明)

　　4、受益人的身份证明和关系证明

　　5、受益人银行账户

　　因疾病导致身故的除以上资料外，还需提供《医疗诊断书》及《住院小结》、《病历》。

　　因意外事故导致身故的除以上资料外，还需提供相关机构出具的事故证明及相关资料。

　　二、残疾保险金申请需要提供资料：

　　1、保险金申请书

　　2、保险单

　　3、符合保险合同约定的伤残鉴定书

　　4、被保险人或受益人身份证明（未成年人需提供监护人的身份证明和关系证明）

　　5、被保险人银行账户

　　因疾病导致残疾的除以上资料外，还需提供《医疗诊断书》及《住院小结》、《病历》。

　　因意外事故导致残疾的除以上资料外，还需提供相关机构出具的事故证明及相关资料。

　　三、医疗保险金申请需要提供资料:

　　1、保险金申请书

　　2、保险单

　　3、被保险人身份证明（未成年人需提供监护人的身份证明和关系证明）

　　4、医疗费用发票原件或第三方结算证明原件、费用清单

　　5、住院小结及病历

　　6、诊断证明

　　7、被保险人银行账户

因意外事故出险的除以上资料外，还需提供相关机构出具的事故证明及相关资料。

四、重疾保险金申请需要提供资料:

1、保险金申请书

　　2、保险单

3、被保险人身份证明（未成年人需提供监护人的身份证明和关系证明）

4、重大疾病诊断证明及相关检查报告

5、被保险人银行账户

第三十七条  保险公司在收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应按照以下要求做出核定：

　　1、简易案件。对于事实清楚、资料齐全、双方无争议的申请，保险公司必须在5个工作日内做出核定;

　　2、非简易案件。对于被保险人死亡、残疾、重疾的，保险法及保险合同除外责任中约定的事项等，保险公司必须在30日内做出核定(合同另有约定的除外)。超过30日仍未结案的特殊案件，保险公司应在2个工作日内与申请人取得联系，向其详细说明未及时结案原因。

第三十八条  保险公司作出不属于保险责任的核定后，应当自作出核定之日起3日内向被保险人或者受益人发出拒绝赔偿或者拒绝给付保险金通知书，并说明理由。

第三十九条  对需要进行伤残鉴定的索赔或者给付请求，保险公司应当提醒投保人、被保险人或者受益人按照合同约定及时办理相关委托和鉴定手续。

第四十条  保险公司应当在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后10日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的，保险公司应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务。

第四十一条  保险公司在给付赔款时，应对领款人的身份进行识别，确保给付主体合法。非现金给付赔款时应核对申请人的账户信息，确保转账成功。

第六章  回访及服务

第四十二条  保险公司必须建立回访制度，指定专门部门负责回访工作。

第四十三条  保险公司应当健全完善虚假客户资料甄别机制，确保投保单上的投保人电话号码、联系地址等重要信息真实有效。

第四十四条  保险公司必须在犹豫期内对合同期限超过一年的人身保险新单业务进行回访，并及时记录回访情况。

第四十五条  保险公司在回访中发现存在销售误导等问题的，应当自发现问题之日起15个工作日内由销售人员以外的人员予以解决。

第四十六条  受投保人、被保险人或者受益人委托向保险公司领取金额超过人民币1000元的，保险公司应通过短信、电话、面访等方式通知投保人、被保险人或者受益人。

第四十七条  保险公司必须建立、健全投诉处理工作制度和责任追究制度，设立专门部门负责投诉处理工作，严格规范工作流程，明确投诉受理工作时效。

　　第四十八条  保险公司必须建立投诉案件的归档管理，对投诉案件受理时间、做出处理决定的时间、答复投诉人的时间进行详细登记备查。

　　第四十九条  建立违规人员的责任追究机制，对投诉情况属实的，应及时按照公司有关规定对违规人员进行处理并记录归档，同时报当地行业协会。

　　第五十条  受理投诉的工作人员应在接到投诉件后1个工作日内与客户取得联系，对于电话无法达成一致的案件，必须与客户约定面访。

第五十一条  投诉案件保险公司必须自投诉受理之日起10个工作日内向投诉人作出明确答复。如特殊、疑难需多方调查取证的案件，无论案件是否处理完毕，必须在2个工作日内与客户联系，告知其处理进展情况。

第七章  附 则

第五十二条  本标准向社会公布实施，并接受社会监督。对未严格按本标准履行的保险公司，或在工作中违反职业道德或借工作之便谋取私利的工作人员，被保险人收集相关证明材料后可向湘潭保险行业协会反映或投诉（投诉电话：0731—52377265）。

第五十三条  本服务标准由湘潭保险行业协会负责解释，自印发之日起执行。